内蒙古自治区政府门户网站
-
索引号
-
组配分类
政府办公室文件 -
发布机构
呼伦贝尔市人民政府办公室 -
发布日期
2016-12-31 -
发布文号
呼政办发 -
关键词
-
信息来源
市政府办 -
主题导航
-
信息名称
呼伦贝尔市人民政府办公厅 关于印发《呼伦贝尔市城乡居民基本医疗保险 实施办法》及配套政策的通知 -
内容概述
呼伦贝尔市人民政府办公厅 关于印发《呼伦贝尔市城乡居民基本医疗保险 实施办法》及配套政策的通知
呼伦贝尔市人民政府办公厅 关于印发《呼伦贝尔市城乡居民基本医疗保险 实施办法》及配套政策的通知
各旗市区人民政府，市政府有关部门，驻呼伦贝尔市有关单位：
《呼伦贝尔市城乡居民基本医疗保险实施办法》（文件审查登记号：HGS—2016—0040）及配套政策，已经市政府2016年第十四次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
呼伦贝尔市城乡居民基本医疗保险实施办法
第一章 总 则
第一条 为构建全市统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民医保制度的意见》（国发〈2016〉3号）和《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民医保制度的实施意见》（内政发〈2016〉122号）精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 在呼伦贝尔行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村牧区居民、城镇非从业居民、各类全日制学校在校学生、学龄前儿童、国家和自治区规定的其他人员，应参加统筹地区城乡居民医保。城乡居民不得同时参加城乡居民医保和职工基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。
第三条 城乡居民医保制度遵循以下基本原则:
（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，筹资标准和保障水平与经济发展水平及各方承受能力相适应,重点保障城乡居民的基本医疗需求，逐步提高筹资标准和保障水平；
（二）个人缴费与政府补助相结合，权利与义务相对应，待遇与缴费相挂钩；
（三）按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集基金和支付待遇。
第四条 城乡居民医保市级统筹，实行风险基金制度，建立风险共担机制，各旗市区当年筹集城乡居民医保统筹基金的90%可作为本辖区内参保城乡居民的医保支付基数，超出支付基数部分由本旗市区政府和市城乡居民医保统筹基金各承担50%。各级医疗保险经办机构负责城乡居民医保日常运行服务、业务管理和基金财务核算工作。
各级人民政府保障城乡居民医保经办机构的设置，人员经费、办公经费、办公场所。工作经费按照参保人数每人每年3元，列入当地财政预算，划拨到医疗保险经办机构。
第二章 基金筹集与管理
第五条 建立与经济社会发展相协调，与城乡居民医保相适应的医疗保险筹资增长机制。城乡居民的医疗保险基金每年筹集一次，按自然年度运行，征缴方案由呼伦贝尔市人力资源和社会保障局、财政局共同制定。
政府补助部分由各级政府按照核准的参保人数确定。各级人民政府财政部门及时将政府补助资金按规定足额拨付。
第六条 地税部门负责城乡居民医保费的征缴工作，具体征缴办法由地税部门会同有关部门另行制定。苏木乡镇人民政府、街道办事处及其下辖嘎查村委会、居民委员会协助地税部门做好辖区城乡居民医疗保险费代收工作，监督管理并及时上缴。
第七条 按照民政部门、残疾人联合会及扶贫办提供的享受最低生活保障的居民、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年、建档立卡的贫困人口、残疾儿童、特困人员等特殊人群（以下简称特殊人群），参加城乡居民医疗保险个人缴费部分，按照国家、自治区和本市有关规定给予补助。
第八条 新生儿、婴幼儿父母任意一方参加呼伦贝尔市基本医疗保险并按规定及时缴费的，即视同新生儿、婴幼儿参加城乡居民医保，免缴当年费用，发生的医疗费用可通过登记地城乡居民医保基金予以报销，次年以新生儿、婴幼儿本人身份缴费参保。
第九条 各级人民政府财政部门、人力资源和社会保障部门应当加强城乡居民医疗保险基金监督管理、保证基金合理使用，运行安全。
第十条 各级医疗保险经办机构应当执行《社会保险基金财务制度》，规范城乡居民医保基金的使用和管理，做好基金预决算，财务分析，监督检查工作。
第十一条 城乡居民基本医疗保险执行社会保险基金预决算管理制度、基金财务制度和会计制度。市财政部门应当会同市人力资源和社会保障部门共同制定城乡居民基本医疗保险基金财务管理办法，规范基金财务管理，加强基金监督，确保基金安全完整和保值增值。
城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户，实行“收支两条线”管理，独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占或挪用。
各旗市（区）经办机构可以结合本地区实际情况，根据《社会保障基金财政专户管理暂行办法》的规定，本着安全第一、方便群众、有利于加强管理的原则，对城乡居民医疗保险财政专户进行变更。
各旗市（区）财政部门应全力配合城乡居民医保基金的账户变更，保证基金安全、平稳运行。
第十二条 城乡居民医疗保险统筹基金，当年结余（含风险基金）原则上控制在当年筹资统筹基金总额的15%以内。结余基金转入下一年度。城乡居民医保风险基金从统筹基金中提取，风险基金总额不得超过当年统筹基金总额的10%。
第三章 医疗保险待遇
第十三条 严格执行内蒙古自治区统一的基本医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。呼伦贝尔市人力资源和社会保障行政部门按照国家、自治区和呼伦贝尔市有关规定确定城乡居民医保支付范围、支付比例、最高支付限额。引导居民在基层就医、合理就医和应用蒙中医药适宜技术。对牧区配备“健康小药箱”，予以保障。
第十四条 建立健全城乡居民统一的大病保险制度，逐步提高筹资标准，通过政府购买商业保险服务的方式，提高待遇水平，建立多层次保障体系，切实减轻参保居民的大病医疗费用负担。
第十五条 特殊人群在政策范围内住院或门诊发生的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险（包括商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式）支付后，剩余部分仍无力支付的，由所在旗市（区）人民政府通过医疗救助给予适当补助。
第十六条 建立城乡居民医疗保险门诊统筹制度，根据基金总量合理确定门诊就医人数占比、起付标准、支付比例以及最高支付限额等指标。
第十七条 贯彻落实自治区医疗保险住院统筹政策，建立缴费标准与待遇水平相适应的动态调整机制，制定与呼伦贝尔市经济社会发展相适应的医疗保险待遇标准，严格控制目录外费用，积极推行分级诊疗管理，引导城乡居民在基层医疗机构就医就诊。
第十八条 接受医疗服务专项资金补助的参保人员，医疗机构减免费用的剩余部分，由城乡居民医保基金按规定支付。
第十九条 下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:
(一)基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准之外的医疗费用；
(二)应当由工伤保险基金支付的；
(三)应当由第三人负担的；
(四)应当由公共卫生负担的；
(五)在境外就医的。
第四章 医保管理和经办服务
第二十条 呼伦贝尔市医疗保障局负责全市城乡居民基本医疗保险的业务指导和监督管理工作。
第二十一条 市本级、旗市（区）医疗保险经办机构应当按照方便就医，布局合理、技术适宜、公平竞争的原则，确定城乡居民医保定点医疗机构。
第二十二条 开展支付方式改革，全面推行总额预算付费管理下的按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式改革，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为，推行经办机构与协议管理的医疗机构开展谈判协商，建立风险分担和激励约束机制。
第二十三条 城乡居民医保经办机构对定点医疗机构进行协议管理。定点医疗机构应当严格按照协议要求提供基本医疗服务，推行医保医师制度，通过对医保医师的服务考核评价，建立医保医师服务诚信档案，严格执行临床技术操作规范，严格控制医药费用，做到合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费。
第二十四条 定点医疗机构应设置宣传栏与公示栏，宣传医疗保险政策，公示就诊及支付流程，公示城乡居民医保报销药品目录、诊疗项目、报销目录及其价格等，公开除涉及个人隐私外的有关医疗费用的报销范围、比例、条件和程序。
第二十五条 定点医疗机构设置专门机构或者配备专职人员，负责监督管理城乡居民医疗保险政策制度执行，解答参保人员咨询，上报相关医疗服务信息，提供审核稽查所需的病历及相关资料。
第二十六条 各级医疗保险经办机构对定点医疗机构提供的基本医疗服务和收费情况进行定期考核。
第二十七条 整合城乡居民医保信息网络和数据资源，按照“标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸”的原则，建立全市统一的城乡居民医保信息系统，形成覆盖全市各旗市（区）、苏木乡镇（街道办事处）、嘎查村（社区）的服务网络，做好城乡居民医保信息系统与大病保险、协议管理的医药机构等信息管理平台的互联互通，逐步实现“一站式”信息交换和直接结算，各级财政部门对经办机构的信息网络工程的正常运行给予经费保障。
第五章 监督管理
第二十八条 各级人大、政协、纪检监察部门加强对城乡居民医保工作的监督。各级人民政府应当将城乡居民医保工作纳入年度工作考核目标。
第二十九条 政府各部门要加强沟通联系，实现信息互通、资源共享，并按照各自职责协同实施本办法。
（一）人力资源和社会保障行政部门负责全市城乡居民医保工作的综合管理和组织实施工作；
（二）卫计部门负责加强基层医疗卫生机构能力建设，指导定点医疗机构做好医疗服务工作，负责做好医药卫生体制改革相关事项的协调和衔接工作；
（三）发改部门负责做好定点医疗机构医疗服务收费的监督管理工作；
（四）教育部门负责本市范围内各类高等院校本专科学生、研究生及各类中学（含职业高中、技工学校）、普通小学、特殊教育学校在册学生、托幼机构的在园幼儿的参保工作；
（五）公安部门负责居民基本医疗保险参保人员户籍和个人身份认定工作；
（六）民政、残疾人联合会和扶贫办负责组织特殊群体享受政府缴费补助的身份确认及相关待遇的补助落实工作；
（七）财政部门负责政府补助资金的筹集和基金财政专户的监督管理工作；
（八）监察和审计部门负责对城乡居民医保基金的使用和管理进行违规问题的查处和审计监督；
（九）食药、市场监管部门负责协调做好定点医疗机构、定点零售药店医保药品的监督管理工作；
（十）地税部门负责对城乡居民医保费的征收管理工作，监督管理居民医保费安全入户。
第三十条 城乡居民医疗保险相关政策应当列为各级政府信息公开，村、居委会政务公开和定点医疗机构院务公开的内容，定期主动发布、公示，接受社会监督。
第六章 法律责任
第三十一条 参保人员和定点医疗机构以伪造材料弄虚作假或用其他手段，欺诈、骗取医保基金的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十七条和八十八条规定给予处罚。
第三十二条 医疗保险经办机构或其工作人员违反《中华人民共和国社会保险法》第八十九条规定的给予相应处罚。
第七章 附 则
第三十三条 本办法自2017年1月1日起实施，实施前有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
呼伦贝尔市城乡居民大病医疗保险实施方案
根据国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〈2015〉57号）、内蒙古自治区人民政府办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》（内政办发〈2015〉102号）的文件要求，为全面实施大病保险制度，减轻参保患者高额医疗费用负担，进一步完善我市城乡居民医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，结合我市实际，制定本实施方案。
一、主要目标
全面实现大病保险覆盖我市所有城乡居民，对参保的城乡居民大病患者按规定报销后，需要个人自付的合规医疗费用给予保障。建立比较完善的大病保险制度，与重特大疾病医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善医疗援助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效减轻参保城乡居民高额医疗费用负担，防止因病致贫、因病返贫问题。
二、基本原则
（一）政府主导，专业承办。政府承担城乡居民大病保险的政策制定、组织协调、筹资管理和监督指导。利用商业保险机构的专业优势，充分发挥市场机制作用，提高城乡居民大病保险的运行效率、服务水平和质量。
（二）以人为本，统筹安排。切实减轻参保城乡居民患大病医疗费用负担。充分发挥基本医疗保障、大病保险的互补作用，加强衔接，形成合力。
（三）责任共担，持续发展。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，强化当年收支平衡的原则，合理测算，规范运作，保障资金安全，确保可持续发展。
（四）因地制宜，机制创新。不断完善大病保险承办准入、退出和监管制度，完善支付制度，引导合理诊疗，建立稳健运行的大病保险长效机制。
三、筹资机制
（一）筹资标准。按2017年参保缴费人数每人23.5元购买商业保险机构经办城乡居民大病保险。
（二）资金来源。从城乡居民医疗保险基金中按实际缴费人数划拨。
四、保障内容
（一）保障对象。自然年度内全市城乡居民的参保人员及当年出生随参保父母享受待遇的新生儿（婴幼儿）。
（二）保障范围。
1.城乡居民参保人员由住院统筹基金支付的高额医疗费用,按城乡居民基本医疗保险政策报销后，自付合规的医疗费用达到1.5万元以上（含1.5万元）的，即进入城乡居民大病保险支付。
2.将治疗恶性肿瘤的十二种靶向药物纳入大病商业保险支付，经市医保局恶性肿瘤靶向药物治疗审批后，大病保险支付65%、70%。
（三）保险期限。2017年1月1日—2017年12月31日，协议每年一签。
（四）大病保险保障水平
1.支付内容：
城乡居民大病保险实行分段支付，将自付合规医疗费用1.5万元至10万元以上分为5段，第一段：住院可支付费用扣除起付线按城乡居民基本医疗保险政策报销后，自付合规医疗费用在1.5万元以上2万元以下的，由大病保险按自付合规医疗费用的60%支付；第二段：住院可支付费用扣除起付线按城乡居民基本医疗保险报销后，自付合规医疗费用在2万元以上4万元以下的，由大病保险按自付合规医疗费用的65%支付；第三段：住院可支付费用扣除起付线按城乡居民基本医疗保险政策报销后，自付合规医疗费在4万元以上6万元以下的，由大病保险按自付合规医疗费用的70%支付；第四段：住院可支付费用扣除起付线按城乡居民基本医疗保险政策报销后，自付合规医疗费在6万元以上10万元以下，由大病保险按自付合规医疗费用的80%支付；第五段：住院可支付费用扣除起付线按城乡居民基本医疗保险政策报销后，自付合规医疗费用在10万元以上的，由大病保险按自付合规医疗费用的85%支付。城乡居民医疗保险和大病保险支付累计最高支付限额为50万元。
2.待遇支付范围和标准
|
商业保险大饼支付范围 |
自付合规医疗费用（万元） |
大病保险分段支付比例 |
封顶线 |
|
可支付费用扣除起付钱，按城乡居民基本医保政策报销后的自付自规医疗费用 |
1.5-2（万元） |
60% |
城乡居民基本医疗待遇支付与大病保险合计达到50万元 |
|
2-4（万元） |
65% |
||
|
4-6（万元） |
70% |
||
|
6-10（万元） |
80% |
||
|
10万元以上 |
85% |
||
|
靶向药物 |
外转 |
65% |
|
|
统筹地 |
70% |
一个年度内城乡居民基本医疗保险和大病保险累计支付最高支付限额为50万元。
3.大病保险结算：大病患者年度内在城乡居民医疗保险定点医疗机构住院金额达到大病保险支付标准的，在定点医疗机构办理大病保险即时结算；参保患者年度内在统筹区外就医达到城乡居民大病保险支付标准的，在参保地的承办大病保险的商业保险机构办理大病保险结算。未办理转诊手续的大病保险支付比例下调10%。
4.对全市建档立卡的精准扶贫户，大病住院费用支付报销比例提高5%。
5.经市医保局恶性肿瘤靶向药物治疗审批后，在统筹区内定点医院、定点药店发生的药费按照70%支付，经批准转往统筹区外的按65%支付。
五、承办管理
（一）自2017年城乡居民大病保险经办机构，需通过政府招标程序，选定具有资质的商业保险机构承办城乡居民医疗大病保险业务。
（二）中标使用期3年，协议每年一签。
六、监督管理
（一）加强大病保险工作的日常监管。人力资源和社会保障部门要将大病保险资金收支纳入基金预算和决算管理，规范保险费拨付流程，确保资金安全；通过日常抽查，建立投诉受理渠道等方式进行监督检查及时查处违法违规行为，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。财政部门要切实加强资金管理。审计部门要严格相关审计，确保资金规范合理使用。
（二）加强对医疗机构和医疗费用的全面管控。各级人力资源和社会保障行政部门,城乡居民医疗保险管理经办机构，加强监督管理，保障医疗服务质量，防控不合理医疗行为和费用发生。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与人社部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。
（三）加强对参保人员就医支付的监管。对于参保的城乡居民不遵守管理规定，隐瞒事实真相，弄虚作假，虚报冒领，一经查实，不予支付，已经支付的予以追回，并视情节轻重给予相应处罚，构成犯罪的，移交司法机关处理。
（四）加强多方参与的社会监督。建立社会多方参与的信息公开、投诉受理的管理制度，发挥媒体、公众等的监督作用。建立公示制度，经办机构的筹资标准、待遇水平、支付流程和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
呼伦贝尔市城乡居民医疗保险待遇支付方案
根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〈2016〉3号）、《内蒙古自治区人民政府办公厅关于印发自治区整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》（内政办字〈2016〉105号）《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民医疗保险制度的实施意见》（内政发〈2016〉122号）和《呼伦贝尔市整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》等文件精神，结合我市实际，制定本方案。
一、基本原则
（一）坚持城乡居民基本医保市级统筹原则。统一制定支付方案，实现在全市范围内支付标准的统一性、公平性。
（二）坚持便民利民原则。城乡居民医保经办机构与定点医疗机构的信息网络要随时保持畅通，所有市内定点医疗机构、自治区和部分跨省定点医疗机构必须实行即时结报。
（三）坚持双向转诊原则。合理利用卫生资源，适当拉开不同级别医疗机构的起付线和支付比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。
二、住院统筹
（一）起付线和支付比例。按医院级别设置起付线和支付比例，具体支付标准如下：
表一
|
所在地 |
医院范围 |
起付钱 |
政策内支付比例 |
|
苏木乡镇 |
苏木乡镇卫生院 |
200 |
1500元以内按100%报销，超出1500元按90%报销 |
|
市、旗市区 |
二级综合医院 |
400 |
75 |
|
二级中蒙（梦）医医院 |
320 |
75 |
|
|
三级综合医院 |
1000 |
60 |
|
|
三级中蒙（蒙）医医院 |
800 |
60 |
|
|
统筹区外医院 |
1200 |
60 |
|
年度内在二级以上同一家定点医疗机构再次住院的，起付线降低至50%；恶性肿瘤外转患者在同一家医院放（化）疗的，全年只扣除一次起付线；精神病患者住院,起付线降低至500元，二次住院不再降低。按照规定，各类手术(除意外伤害)所需体内放置材料费用，国产的按70%、进口的按40%进入统筹基金按比例支付。其他医用材料国产200元以下的100%、200元以上的70%进入统筹基金按比例支付，进口的不予支付。
（二）鼓励和引导参保人员应用适宜的中蒙医药治疗。参保人员应用中蒙医药治疗的支付比例提高15%，但总支付比例不超过95%。中蒙医药治疗项目是指纳入城乡居民医保支付范围的临床治疗疾病所使用的蒙药、中药饮片、中药制剂和针灸（干针、温针、火针等）、手法（推拿、复位等）、针刀、针刺、熏蒸、药浴、放血、沙疗、拔罐、敷疗、整骨术、震脑术、蒙医中医刮痧、策格疗法、蒙医中医清肠术中蒙医治疗项目。
不予支付和部分支付的诊疗项目见附件。
（三）一个年度内城乡居民医保统筹基金支付累计封顶线8万元。
（四）规范跨年度住院支付。
1.连续参保的城乡居民跨年度住院，结算以出院日期为准；
2.新参保人员跨年度住院，只计算新参保年度发生的住院医疗费用，按照出院时所在年度支付标准支付；
3.跨年度住院的参保人员出院年度未缴费的，只计算缴费年度住院医疗费用，按照缴费年度支付标准支付。
（五）苏木乡镇卫生院住院平产分娩费用定额为1000元。由此产生的费用由城乡居民医保和妇幼项目联合给予定额补助（妇幼项目400元，城乡居民医保600元），超支不补，结余归院。二级以上定点医疗机构住院分娩按住院报销比例支付。
（六）新生儿出生前在父母任意一方参保地办理参保登记手续，免缴当年费用，发生的医疗费用可通过登记地城乡居民医保险基金予以报销。
（七）参保急危重等患者未办理转诊手续，但能核实患者参保身份，且所住医院符合转诊规定条件的，进入统筹住院费用支付比例降低10%。
（八）报销期限。参保患者在市内及统筹区域外定点医疗机构住院的实行即时结算。
外转参保患者必须在出院后3个月内将材料报送参保地城乡居民医保经办机构审核；在出院后逾期6个月不报送材料的，视为主动放弃报销。
各医疗保险经办机构要加强对外转患者医疗费用的审核，金额超过5千元的须逐笔核实。
（九）城乡居民基本医疗保险意外伤害管理
1.意外伤害支付范围：无第三方责任的意外伤害，即参保城乡居民在日常生产、生活中无过错，属意料之外的突发事件所遭受的意外伤害，如非他人原因发生的摔伤、创伤、无主动物致伤中毒、农牧器具误伤及自然物坠落伤害（不可抗拒的自然灾害除外）等。
2.不予支付的意外伤害范围：凡有第三方责任的意外伤害、属雇工或帮工所致的工伤事故、医疗事故、打架斗殴伤害、酗酒伤害、家庭暴力伤害、自伤自残、因违法犯罪而受到的伤害及其它责任事故等均不属于意外伤害范畴。
3.凡申请意外伤害住院支付均须提供其医保证（卡）、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖医院公章），并如实填写《城乡居民意外伤害住院申请支付登记表》，供各级医保经办机构调查备用。
4.意外伤害认定采取属地管理，各级医保经办机构应到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请支付者居住地、用工地进行调查核实，排除责任外伤。
对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可支付费用的起付线以上的部分，按降低15%的比例给予支付，封顶线4万元。
5.意外伤害所需各类体内置放材料费用实施最高限价。意外伤害所需各类体内置放材料总费用在1万元以内的材料，国产材料按70%、进口材料按40%进入统筹按比例报销，超过1万元的按1万元进入统筹按比例报销。
6.意外伤害不实行即时结报，由个人先行垫付住院费用，核销意外伤害住院医疗费之前，应将发生意外参保人员的姓名、年龄、性别、住址、参保证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构住院医药费用、拟支付额等情况在居住地公示一个月，接受监督。
（十）简化转诊流程
1.各旗市（区）医保经办机构负责辖区定点医疗机构就诊患者的转院备案手续。
2.为方便患者，在市本级定点医疗机构就诊的患者由呼伦贝尔市医保局负责办理转院备案手续。
3.恶性肿瘤放（化）疗、器官移植抗排异治疗、终末期肾病透析的患者二次外转的直接到当地医保经办机构办理转院备案手续。
4.急危重等患者需要外转治疗的，可直接到当地医疗保险经办机构或呼伦贝尔市医疗保险经办机构办理转院备案手续（须就诊七日内办理手续有效）。
5.选择外转就诊医院应本着就近转诊原则，除特殊病种外，转至黑龙江、天津、北京等地公立三级医院。转院只能根据病情选择一家公立医院，如需转第二家医院必须有第一家医院的转院证明。
6.外转报销需按《呼伦贝尔市城乡居民基本医疗保险参保人员转院就医须知》提供相关资料。
（十一）推进分级诊疗制度，鼓励住院患者实行双向转诊，向上转诊的住院患者实行累计起付线政策，向下转诊的住院患者不再收取住院起付线。
三、门诊统筹
城乡居民门诊医疗待遇包括普通门诊和慢性病，门诊支出基金所占比例控制在当年基金支出的15%以内。
（一）普通门诊：
1.参保人员在牧业四旗二级医院，全市苏木（乡镇）卫生院、公立社区卫生服务中心（站），嘎查（村）卫生室普通门诊就医不设起付线，按60%报销，封顶线为150元。
2.在牧区配备“健康小药箱”，按60%报销，封顶线为150元。
（二）慢性病：
1.将高血压Ⅲ期、有并发症的糖尿病、肝硬化失代偿期纳入门诊慢性病管理，不设起付线，统筹基金按60%的比例支付，封顶线为1000元。
2.将再生障碍性贫血、I型糖尿病、干扰素治疗病毒性肝炎纳入门诊慢性病管理，不设起付线，统筹基金按70%的比例支付，封顶线为5000元。
3.将精神病患者纳入慢性病管理，不设起付线，统筹基金按90%的比例支付，封顶线为500元。
慢性病病种鉴定,由各级经办机构负责，原则上以旗市（区）人民医院的诊断为依据。
四、提高特殊病种、特殊人群保障水平
（一）恶性肿瘤放（化）疗、器官移植抗排异治疗患者在定点医疗机构门诊透析治疗的，纳入住院统筹基金，不设起付线，进入统筹费用按70%比例支付，如需住院按住院管理，一个年度内统筹基金累计支付封顶线为8万元。
（二）终末期肾病患者在定点医疗机构门诊透析治疗的，实行定额管理，血液透析、腹膜透析患者在二级医院救治每月自付100元，在三级医院救治每月自付150元。定额付费标准（不含自费部分）：血液透析和腹膜透析每月4500元，超出定额部分由定点救治医院承担。
（三）结核病患者在呼伦贝尔市结核病院和海拉尔区传染病医院住院的，进入统筹费用按80%比例支付，一个年度内统筹基金累计支付封顶线为8万元。
（四）布鲁氏杆菌病患者在定点救治机构治疗，急性期和慢性期治疗均按住院政策支付（门诊不设起付线），进入统筹费用按80%比例支付，一个年度内统筹基金累计支付封顶线为8万元。
（五）对建档立卡的精准扶贫户，住院费用支付比例提高5%。
（六）特困人员、纳入特困人员救助供养范围的儿童、丧失劳动能力的残疾人，取消住院起付线。
五、精神疾病患者城乡居民医保支付管理。
按精神病人诊断及治疗方式分为重型精神病、普通型精神病、疗养型精神病。
1.重型精神病的支付
重型精神病指精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟缓等6种精神疾病，在具有资质的诊疗机构诊断为重型精神病的患者，经向市医保局申请同意后，其医疗费用采用按床日定额付费的方式予以支付，按照临床路径其住院应不超过56天。患者每日自付10元。按床日定额付费标准（不含自付部分）：45天以内，190元/日；46天至56天，170元/日。基金支付上限为9000元。
重型精神病患者其临床路径由于以下原因发生变异：1、辅助检查异常，需要复查和明确异常原因的；2、住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一步诊治的；3、既往合并有其他精神或躯体疾病、精神分裂症等精神性障碍可能导致合并疾病加重而需要治疗的，其支付标准按110元/日支付，城乡居民医保支付上限为22000元，实际变异病例数不得超过总数的15%。
重型精神病患者按照临床路径急性期治疗稳定后，如需继续住院治疗，城乡居民医保采取普通型精神病或疗养型精神病支付方式予以支付。
2.城乡居民普通型精神疾病支付
城乡居民普通型精神疾病参保患者在医保定点医疗机构按三级综合医院标准支付，即起付线500元，进入统筹费用按60%进行支付。
3.疗养型精神疾病支付
重型精神病人恢复期或普通型精神病人治疗时间超过6个月的，按照疗养型精神病人标准支付每日20元。
4.应急救助精神疾病支付
执行我市《关于建立疾病应急救助制度的实施意见》，在本行政区域内的无身份证明（姓名和居住地）、无责任承担机构（或人员）或无力支付相应精神疾病治疗费用的精神病患者，适用应急救助范围。医疗机构对符合应急救助条件的患者所发生的费用，向疾病应急救助基金申请补助。
六、推行支付方式改革
根据《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民医疗保险制度的实施意见》（内政发〈2016〉122号）》（1号），结合我市城乡居民医保医疗基金筹集情况，在全市范围内实施支付方式改革，推动医疗机构主动控费。即根据全市二级及以上定点医疗机构等级、临床路径、服务能力及历年次均住院费用等，在城乡居民医保住院支付中，实施分级分类“按人头付费”的支付方式改革，具体要求如下：
（一）可支付费用限价和基金支付标准:
1.三级综合医院
呼伦贝尔市人民医院、内蒙古林业总医院进入统筹费用限价为7800元/人，城乡居民医保基金支付费用4000元/人。
2.三级中蒙医院
呼伦贝尔市中蒙医院，进入统筹费用限价6000元/人，城乡居民医保基金支付费用3200元/人。
3.二级综合医院
扎兰屯市人民医院、扎兰屯市中蒙医院、阿荣旗人民医院、莫旗人民医院、海拉尔区人民医院、牙克石市人民医院、牙克石市中蒙医院、海拉尔农垦总医院进入统筹费用限价3900元/人，城乡居民医保基金支付费用2700元/人。
呼伦贝尔市结核病医院（结核病除外）、呼伦贝尔市地研所、额尔古纳市人民医院、鄂伦春旗人民医院、鄂伦春旗第二人民医院、鄂伦春旗雷速体育：农场管理局中心医院、鄂温克旗人民医院、新左旗人民医院、新右旗人民医院、陈旗人民医院、满洲里市人民医院、根河市人民医院进入统筹费用限价3700元/人，城乡居民医保基金支付费用2500元/人。
4.二级中蒙（蒙）医医院
呼伦贝尔市蒙医医院、阿荣旗中蒙医院、莫旗中蒙医院、鄂温克旗蒙医医院、新左旗蒙医医院、新右旗蒙医医院、陈旗蒙医医院、额尔古纳市中蒙医院共八家，进入统筹费用限价3200元/人，城乡居民医保基金支付费用2200元/人。
5.呼伦贝尔市精神卫生中心、海拉尔区传染病医院平均住院费不得超过上年度的5%，超出部分由定点医疗机构自行承担。
（二）按人头付费结算方式
城乡居民医疗保险经办机构与二级以上定点医疗机构的结算方式
1.城乡居民医保险经办机构与二级以上定点医疗机构按“人头付费、超支不补、结余归院”方式进行住院支付费用结算。
2.实施支付方式改革,在年末结算时，根据二级以上定点医疗机构服务能力水平,如果二级及以上定点医疗机构急危重症大额患者（二级医院2万元以上，三级医疗3万元以上）住院所占比例超过2%，造成医疗机构亏损的，市医疗保险经办机构对超出部分大额患者的报销费用将按照具体住院支付标准（即表一）与定点医疗机构另行结算。
3.为了利于医疗机构发展，同时确保城乡居民医保基金安全有效运行，市医保局年末将对各二级以上定点医疗机构的盈亏情况进行测算。对全年定额累计结余超过5%以上部分返还基金账户；对挂床，放宽入院指征等违规行为严重，或服务能力严重不足的医疗机构的结余基金全部追缴。
（三）参保患者与医疗机构的结算方式
定点医疗机构与住院参保患者的费用结算按照具体住院支付标准（即表一）予以支付。
（四）与医疗机构结算方式
1.二级以上定点医疗机构结算方式
市本级城乡居民医疗保险基金对各旗市（区）二级以上定点医疗机构实行“按月申报，次月结算，年终清算”的实拨方式，月末各旗市区二级以上定点医疗机构上报当月费用结算表，市医保局通过系统对账后，核对无误实拨付。年度终了根据综合考核结果，按照各级定点医疗机构当年住院实际支付人数和各级定点医疗机构城乡居民医保按人头付费支付标准，进行年终清算。
2.一级定点医疗机构和外转患者费用支付
由市医保局按旗市区经办机构申请要求拨付，用于一级定点医疗机构和外转患者。
各旗市区经办机构按规定初审、复审据实核报。
（五）对实施按人头付费定点医疗机构的具体要求
1.严格掌握出入院标准
为防止随意放宽住院指征、小病大治、大养等不合理现象发生，确保基金安全和参保居民利益不受损害，对实施按人头付费的定点医疗机构要求如下：
(1)规范参保居民住院诊疗流程。除危、急、重、手术、分娩等病人直接收治入院外，其他病人就诊必须有门诊病历（病历记录、门诊诊断、入院依据），然后依据病情确定是否住院。
(2)对住院天数不足3天或住院费用少于1000元的参保患者（分娩、病情加重死亡除外），不列入“按人头付费”范围，市医保经办机构按照定点医疗机构的起付线和支付比例进行支付。
(3)对无指征住院、分解住院、挂床住院等违反医疗保险政策的，一律不予支付，情节严重的将按照有关规定对定点医疗机构和责任人进行处理。
2.各级定点医疗机构次均住院费用同比增长不得超过5%；目录外药品和诊疗项目费用所占比例，三级定点医疗机构不得超过10%，二级定点医疗机构不得超过5%；药占比，三级医院药品收入比例不超过35％（蒙医中医院40%）、二级医院不超过40％（蒙医中医院45%）、专科医院不超过35％；各级定点医疗机构仪器设备检查阳性率不得低于70%；不得将城乡居民医保病人一次住院分解成二次甚至二次以上，同一种疾病病人两周返院率控制在2%以内。
城市公立医院医疗费用总量增幅要控制在8%左右，门诊病人次均医药费用、住院病人人均医药费用增幅较上年度有所下降。医保目录外费用比例要控制在10%左右。城市三级综合医院普通门诊就诊人次占比要控制在50%左右，三级专科医院普通门诊就诊人次占比要控制在40%左右。出院患者平均住院日三级综合医院要控制在9天左右，二级综合医院控制在8天左右。
3.各级定点医疗机构严格控制住院不合理费用，严禁医务人员“大处方、乱检查、乱开药”，延长住院天数等不合理现象，定点医疗机构不得以按人头付费为由，医疗机构拒收有能力救治的重症患者，或者对城乡居民医保重症患者进行先办理出院再办住院的行为。
4.各定点医疗机构要通过提高服务水平和规范服务，使参保患者住院费用趋于合理。对于医疗机构违反医疗保险各项规定的行为，将按相关规定予以处理。
5.严格执行医保医师制度，协议管理的医师应将合理检查、合理用药的执行情况与本人的评优、评先、晋升、聘用、绩效工资分配等挂钩。
6.实行分级诊疗，推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，引导患者合理就医，提高医疗资源利用效率和整体效益。
7.严格执行自治区医疗服务价格政策，坚决杜绝自立项目收费、重复收费、分解收费、擅自提高收费标准等违规行为。规范临床诊疗行为，控制不合理医疗费用。
附件：1.基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围
2.不予支付费用的诊疗项目范围、生活服务项目和服务设施费用
附件1
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围
一、诊疗设备（仪器）及医用材料
（一）使用Ⅹ-射线计算机摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ-刀、Ⅹ-刀）、伽玛照相、心脏及血管造影Ⅹ线机、数字减影设备（DSI、DSA）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、医疗直线加速器、彩色多普勒、动态心电图、脑电监测分析仪等大型设备进行的单位收费50元以上的检查、治疗项目。
（二）采用内窥镜进行的单位收费在50元以上的检查治疗项目。
（三）单位收费10元以上的理疗项目（限专科医院）。
（四）体外震波碎石及高压氧治疗。
（五）心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
参保人员因治疗必须使用价格昂贵医用材料、人工器官的，实行限制价格支付，其中城镇职工医用材料最高限制价格1.5万元、人工器官最高限制价格5万元，城镇居民医用材料最高限制价格1万元、人工器官最高限制价格3万元。
二、治疗项目
（一）血液透析、腹膜透析。
（二）肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、肝、造血干细胞移植（供体治疗除外）。
（三）输血、肿瘤介入疗法。
（四）静脉高营养治疗限危重、抢救患者长期不能进食需要静脉高营养治疗时使用。
三、特殊情况下使用的医用材料和治疗项目
（一）癌症患者使用PCA（应用镇痛装置）。
（二）手术过程中使用吻合器（闭合器）、缝合器、直线型切割吻合器、直线切割器钉仓等医用材料。
（三）精神病科量表测定及特殊心理治疗：
精神科A类量表（2周一次）：汉密尔顿焦虑量表；汉密尔顿抑郁量表；简明精神病评定量表；临床总体印象量表；日常生活能力评定量表。
精神科B类量表（4周一次）：阳性和阴性症状评定量表；精神科护理观察量表。
精神科特殊治疗（2周一次）：心理治疗、厌恶治疗、森田治疗、行为矫正治疗。
精神科特殊治疗（1周一次）：工娱治疗、特殊工娱治疗、暗示治疗、漂浮治疗。
四、蒙医中医诊疗技术
针灸、放血、火针、针刺、熏蒸、整骨术、震脑术、手法推拿、药浴、敷疗、拔罐、蒙中医清肠术。
五、人力资源和社会保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。
附件2
基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目
范围、生活服务项目和服务设施费用
一、诊疗项目范围
（一）服务项目范围
1.挂号费、门诊病历工本费、院际会诊费、网络远程会诊费、疑难病理会诊费。
2.特需病房费、出诊费、优质优价费、代请专家诊治费、点名手术附加费、自请特别护士等特需服务费。
3.超声检查图像记录附加收费项目（包括打印黑白、彩色照片、实时录像、超声计算机图文报告、病理图文报告、电子胃镜图文报告）。
4.临床操作A超引导、临床操作B超引导。
5.电子耳蜗编程、计算机语言疾病矫治。
6.光盘刻录费、储存费、医学影像工作站、心导管工作站。
7.胰岛素泵治疗及专用装置、电池、胶布、导管、存储器，百抗（Bicom2000）检查及治疗。
8.合金模具设计及制作、填充模具设计及制作、补偿物设计及制作、面模设计及制作。
（二）非疾病治疗项目类
1.各种整容、美容、健美项目、非功能性矫形手术等。
2.各种减肥、增胖、增高项目。
3.各种健康体检、各种预防、保健性的诊疗项目。
4.各种医疗咨询、医疗鉴定以及利用医学手段进行的预测。
5.各种疗养、非国家基本医疗保障医疗康复项目以及戒毒治疗项目（如各种功能评定、各种训练及疗法等）。
6.脱瘾治疗（酒精、药物）。
（三）诊疗设备及医用材料类
1.应用正电子发射断层扫描装置（PET-CT）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人工肝支持系统、机器人导航系统等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2.眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具。
3.各种自用的保健、按摩、检查和医疗器械及诊治材料。
4.一次性微量泵、一次性镇痛泵、一次性输液泵、静舒氧输液仪、一次性套管针、一次性营养袋。
5.一次性尿布、尿垫、一次性中单、大单、创可贴、消毒液、胸带、腹带、腕带等非诊疗必需的医用消耗材料及生活用品。
6.自治区物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类
1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。
2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、肝、造血干细胞移植外的其他器官或组织移植治疗。
3.近视眼矫形术。
4.气功疗法、营养疗法、磁疗、洗浴疗法等辅助性治疗项目。
5.中、蒙医辩证施膳指导，中、蒙医药膳治疗。
6.脉图诊断，经穴位测评疗法。
7.红外线气功治疗、可见光治疗、偏振光治疗、直流电治疗、低频脉冲电治疗、中频脉冲电治疗、超短波治疗、微波治疗、射频治疗、静电治疗、超音波治疗、紫外线疗法、光敏疗法、电疗、空气负离子治疗、电子生物反馈疗法。
（五）其他
1.各种不育（孕）症和性功能障碍的诊疗项目。
2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
二、生活服务项目和服务设施费用
（一）就（转）诊交通费、急救车费。
（二）空调费、电视费、通讯费、取暖费、食品保温箱费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。
（三）陪护费、陪护床位费、特殊（特别）护理费、护工费、洗理费、煎药费、加工费、尸体费（包括存放费、尸检费、处理费等）。
（四）病人住院生活用品费（含一次性生活用具购置费）、个人生活料理费、膳食费。
（五）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
（六）《内蒙古自治区医疗服务项目价格》中没有规定的诊疗和服务项目。
三、其他
（一）在非定点医疗机构发生的医疗费用（急诊、抢救除外）。
（二）住院病人自定点医疗机构开出出院通知单后和应当出院而定点医疗机构未通知患者出院期间的一切费用。
（三）超出基本医疗保险规定的诊疗项目、定点医疗机构新增加的未经人力资源和社会保障部门同意的诊疗项目以及定点医疗机构乱收、超标准收取的费用。
（四）《内蒙古自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》以外的药品、异型包装药品和已列入《内蒙古自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》但未经人力资源和社会保障部门同意的医院自制药品。
（五）治疗期间与病情无关的费用，处方与诊断不符的药品费。
（六）各种疾病普查、跟踪查治的费用，各种会议提供的医疗服务，医疗单位收取的医疗保险费（治疗期间加收的保险费）。
（七）因发生医疗事故采取补救性医疗措施所发生的一切医疗费用。
（八）按国家、自治区和本市规定不属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。
主办：呼伦贝尔市人民政府办公室 承办：呼伦贝尔市政务服务与数据管理局 联系我们 站点地图
地址：呼伦贝尔市海拉尔区友好六街1号 邮编：021008
蒙ICP备16005794号 
蒙公网安备 15070202000001号 政府网站标识码：1507000006
网站支持IPv6访问
