呼政办发〔2023〕3号    2023年1月19日

各旗市区人民政府，市政府有关部门：

《呼伦贝尔市关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》已经市人民政府2022年第26次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                               

呼伦贝尔市关于健全重特大疾病医疗保险

和救助制度的实施方案

为深入贯彻落实国务院办公厅《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)、自治区人民政府办公厅《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（内政办发〔2022〕41号）精神，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，全面做实医疗救助市级统筹，结合实际，制定本方案。

一、总体要求

    以188比分直播：新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大、十九届历次全会以及党的二十大精神，深入落实188比分直播：总书记对内蒙古重要讲话重要指示批示精神，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，坚持尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

二、科学确定医疗救助对象范围

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。

（一）救助对象范围

1.特困人员；

2.低保对象、返贫致贫人口；

3.纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口；

4.低保边缘家庭成员；

5.因病致贫重病患者（不符合特困人员、低保对象救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者。一般指具有当地户籍,家庭人均年收入低于呼伦贝尔市上年度城乡居民人均可支配收入,扣减经基本医疗保险、大病保险等支付的个人负担医疗费用后,家庭人均收入低于呼伦贝尔市最低生活保障标准的1.5倍,且家庭财产状况符合相关规定的重病患者)；

6.旗市区以上人民政府规定的其他特殊困难人员（含巩固脱贫攻坚成果过渡期内“脱贫享受政策人员”），按上述救助对象类别给予相应救助。

（二）确保应保尽保

1.坚持完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度。坚持政府主导、部门配合、上下联动、加强考核，不断强化政府主体责任和行业主管部门工作责任，确保基本医疗保险参保率稳定在95%以上。推进落实全民参保计划和依法参保要求，重点推进困难群众依法参加基本医疗保险，按规定享有三重制度保障权益。

2.健全跨部门、多层次、信息共享和交换机制。医疗保障部门要建立健全基本医疗保险参保长效机制。完善与教育、公安、民政、司法行政、人力资源和社会保障、卫生健康、市场监管、乡村振兴、税务、残联等部门的数据共享交换机制。加强人员信息比对，民政、乡村振兴等负责认定救助对象的相关部门将当月动态调整的人员身份信息推送至医疗保障部门。民政部门提供特困人员、低保对象和低保边缘家庭成员人员信息，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和信息共享；乡村振兴部门提供返贫致贫人口、纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口人员信息；旗市区级以上人民政府规定的其他特殊困难人员由其认定部门提供人员信息。税务部门要根据医疗保障部门核定的人员身份信息开展征缴工作。

3.做好医保关系转移接续工作。各旗市区要适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，确保及时参保、应保尽保。

三、健全多元医疗救助筹资机制

（一）规范筹资管理。医疗救助基金通过公共财政预算、彩票公益金和社会各界捐助等方式筹集，按照公开、公共、公正、专款专用、收支平衡的原则进行管理使用。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实做细医疗救助市级统筹。

（二）强化政府责任。强化各级政府投入保障责任，呼伦贝尔市统筹救助需求、财政负担能力等因素，科学合理安排医疗救助补助资金，不足部分由旗市区兜底。自2023年，市、旗市区两级按照我市常住人口每人每年30元标准进行筹资，可根据实际救助等情况适当调整筹资标准，补助资金于每年9月底前足额到位。

（三）拓宽筹资渠道。动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金。

四、规范分类资助参保工作

全面落实城乡居民基本医疗保险参保财政补助政策，对困难群众个人缴费部分给予分类资助，困难群众具有多重特殊身份属性的按“就高不就低”的原则享受参保资助，不得重复资助。

（一）全额资助特困人员。

（二）定额资助低保对象、返贫致贫人口，定额资助标准不低于当期居民医保个人缴费标准的45%，具体资助政策由呼伦贝尔市根据医疗救助基金筹集使用和困难群众实际需求情况适时调整。

五、明确救助费用保障范围

一是坚持保基本，妥善解决救助对象政策范围内基本医疗需求。医疗救助基金支付范围，原则上应符合国家和自治区有关基本医疗保险支付范围的规定。除国家和自治区另有明确规定外，各旗市区不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。二是按照“先保险后救助”的原则，对基本医疗保险、大病保险、医疗救助等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定给予救助，合力防范因病致贫返贫风险。三是救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。基本医疗保险、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入医疗救助。

六、合理确定医疗救助标准

根据呼伦贝尔市经济社会发展水平、医疗救助基金支撑能力和人民群众健康需求，合理设定医疗救助比例和年度救助限额。

（一）住院救助。经基本医疗保险和大病保险报销后，一是特困人员住院政策范围内个人自付费用给予全额救助，不设救助限额。二是低保对象、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口、脱贫享受政策人员，按照住院政策范围内个人自付费用的70%给予救助，年度最高救助限额为2万元。三是低保边缘家庭成员住院政策范围内个人自付费用达到4000元以上，按照住院政策范围内个人自付费用的60%给予救助，年度最高救助限额为1万元。四是因病致贫重病患者住院政策范围内个人自付费用达到1万元以上，按照住院政策范围内个人自付费用的60%给予救助，限额为1万元。

（二）门诊救助。特困人员门诊政策范围内个人自付费用给予全额救助，不设救助限额。经认定具有特殊慢性病、门诊特殊用药待遇的低保对象、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）、脱贫享受政策人员按照政策范围内个人自付费用的70%给予救助，限额为1万元。

（三）住院救助和门诊救助共用年度救助限额。

（四）困难群众具有多重特殊身份属性的按“就高不就低”的原则享受救助，不得重复救助。

七、完善托底保障政策

（一）促进三重制度互补衔接。发挥基本医疗保险主体保障功能，严格执行基本医保基金支付范围和标准，巩固住院待遇保障水平。增强大病保险减负功能，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行大病保险起付线降低50％、支付比例提高5个百分点、取消大病保险年度最高支付限额的政策。

（二）完善倾斜救助支付政策。对规范备案且在自治区范围内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，合力防范因病致贫返贫风险。倾斜救助支付政策由呼伦贝尔市人民政府有关部门按照全市上年全体居民人均可支配收入和医疗救助基金运行情况等因素确定，避免过度保障。倾斜救助年度限额与门诊、住院救助年度限额分别累计。

八、建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制

（一）完善高额医疗费用支出预警机制。实施医疗救助对象信息动态管理，分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，将符合条件人员及时纳入救助范围。一是因病致贫监测。年度医疗费用经基本医疗保险、大病保险等支付后，个人累计负担超过呼伦贝尔市上年度农村牧区常住居民人均可支配收入的，纳入因病致贫监测。二是因病返贫监测。个人累计负担超过呼伦贝尔市上年度农村牧区常住居民人均可支配收入50%的，纳入因病返贫监测。三是及时预警。重点监测经基本医疗保险、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口，做到及时预警。四是协同监测。医保、民政、乡村振兴、卫生健康、残联等相关部门要加强配合，做好风险研判和处置，加强对困难群众的主动发现、动态监测、核查比对和信息共享。

（二）全面建立依申请救助机制。畅通低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者申请渠道，简化申请流程，增强救助时效性。已认定为特困人员、低保对象和纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口的, 直接获得医疗救助。健全引导社会力量参与救助机制，强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，各有关部门可根据救助对象实际情况，采取“一事一议”方式，精准开展分层分类帮扶，综合救助水平要根据家庭经济状况、个人实际费用负担情况合理确定。

九、加快提升经办、医药机构管理服务质量

（一）推进一体化经办管理服务。一是统一全市医疗救助经办管理服务规程和服务事项清单，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。二是依托内蒙古医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理，加强与基本医疗保险服务融合，全面提升医疗救助结算管理水平，持续优化推进“一站式”服务、“一窗口”办理，进一步提高结算服务便利性。三是统一医保协议管理，将医疗救助管理服务内容纳入协议范围，完善协议履行绩效考核办法，明确医疗规范、服务质量、费用控制等绩效考核指标，加强日常监督检查，强化定点医疗机构费用管控主体责任。四是加强医疗救助基金监管，保持打击欺诈骗保高压态势，完善事前提醒、事中预警、事后监督的一体化智能监控体系。五是做好稽查审核，对开展医疗救助服务的定点医药机构实行重点监控，确保基金安全、高效、合理使用。

（二）优化简化救助申请审核程序。优化办理程序，简化申请、审核、救助金给付流程，对符合医疗救助对象范围的纳入“一站式”结算。加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众社会救助申请受理、分办转办以及结果反馈。动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，做好政策解读和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。

（三）提高定点医疗机构管理水平。一是卫健部门对医疗救助对象就医行为加强引导，推行基层首诊、规范转诊，促进合理就医。完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提高服务质量，按规定做好基本医疗保险、大病保险和医疗救助费用结算。通过明确诊疗方案、控制目录外费用等措施，引导定点医疗机构提供合理、必要的医疗服务，严格控制不合理医疗费用支出，合理控制政策范围内自付费用比例，着力减轻救助对象医疗费用负担，二级医疗机构目录外比例不超过5%，三级医疗机构目录外费用比例不超过10%。经基层首诊转诊的特困人员、低保对象在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。二是医疗保障部门做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，按规定备案的救助对象，执行户籍地所在地救助标准。未按规定备案的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。三是加强对定点零售药店的指导与监管，重点关注救助对象在购买门诊慢特病药品时的结算和待遇享受情况，积极落实国谈药品政策。

十、鼓励医疗互助、慈善救助和商业健康保险发展

（一）支持开展职工医疗互助。规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。

（二）发展壮大慈善救助。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。充分发挥互联网公开募捐信息平台作用，规范信息发布，加大公开力度，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。根据经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。

（三）支持商业健康保险发展。充分发挥商业健康保险在多层次医疗保障体系中的作用，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医疗保险不予支付的费用。

十一、组织保障

（一）加强组织领导。建立完善党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价，要结合落实医疗保障待遇清单制度，切实规范医疗救助保障范围，坚持基本保障标准，确保制度可持续发展，确保政策落地、待遇落实、群众得到实惠。各旗市区要将政策实施情况及时报呼伦贝尔市医疗保障局，并于2024年底前实施评估工作，进一步完善重特大疾病医疗保险和救助制度。

（二）加强部门协同。健全部门信息共享机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。财政部门要按规定做好资金支持，按照相关要求做好救助资金保障。民政部门要做好特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，加强社会救助的衔接，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和信息共享，支持慈善救助事业发展。乡村振兴部门要加强防止返贫动态监测工作，重点对脱贫不稳定户、边缘易致贫户和突发严重困难户等重点人群开展动态监测和帮扶，及时共享信息。税务部门要做好基本医疗保险费征缴有关工作，与医保部门紧密配合，优化医保经办和缴费业务流程，提供便捷高效服务。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。工会要发挥困难职工帮扶机制作用，做好罹患大病、符合条件困难职工的帮扶工作，积极支持职工医疗互助健康发展。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，支持引导保险机构向困难群众倾斜，简化理赔手续，开通绿色通道，确保困难群众及时、便捷享受待遇。公安、教育、残联等部门要配合医疗保障部门做好人员信息共享工作。

（三）加强基金预算管理。科学做好医疗救助基金收支预算，确保医疗救助基金安全运行，加强预算执行监督，压实管理责任，全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用，提高救助基金使用效率。

（四）加强基层能力建设。加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。依托呼伦贝尔市医保服务延伸乡村试点工作模式，加快建立覆盖旗市区、苏木乡镇（街道）、嘎查村（社区）的医疗保障服务网络。积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造工作作风好、综合素质高、业务能力强的基层经办队伍。

（五）加强政策宣传。做好政策宣传解读、信息公开和新闻发布工作，准确发布权威信息，积极引导社会舆论，及时回应社会关切。

本方案由市医疗保障局会同相关部门按照各自职责负责解释，此前相关文件与本方案不符的，以本方案为准。