呼伦贝尔市人民政府办公厅关于印发呼伦贝尔市新型农村牧区合作医疗大病保险实施方案的通知

发布时间：2015-11-05 00:00 来源：市政府办浏览：8843次

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各旗市区人民政府，市政府有关部门：

经市政府同意，现将《呼伦贝尔市新型农村牧区合作医疗大病保险实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

呼伦贝尔市新型农村牧区合作医疗

大病保险实施方案

根据国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〈2015〉57号）、内蒙古自治区人民政府办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》（内政办发〈2015〉102号）要求，为全面实施大病保险制度，减轻参保患者高额医疗费用负担，进一步完善我市新型农村牧区合作医疗（以下简称新农合）制度，结合我市实际，制定本方案。

一、主要目标

全面实现大病保险覆盖我市所有新农合参保人群，对新农合参保大病患者新农合政策报销后，需要个人负担的合规医疗费用给予保障。建立比较完善的大病保险制度，与重特大疾病医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善医疗援助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效减轻参合农牧民高额医药费用负担，防止因病致贫、因病返贫问题。

二、基本原则

（一）政府主导，专业承办。政府承担新农合大病保险的政策制定、组织协调、筹资管理和监督指导。利用商业保险机构的专业优势，充分发挥市场机制作用，提高新农合大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（二）以人为本，统筹安排。切实减轻参合农牧民患大病医疗费用负担，切实解决参合农牧民因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保障、大病保险的互补作用，加强衔接，形成合力。

（三）责任共担，持续发展。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，强化当年收支平衡的原则，合理测算，规范运作，保障资金安全，确保可持续发展。

（四）因地制宜，机制创新。不断完善大病保险承办准入、退出和监管制度，完善支付制度，引导合理诊疗，建立稳健运行的大病保险长效机制。

三、筹资机制

（一）筹资标准。按2015年参合人数每人23.5元进行筹资。

（二）资金来源。从新农合基金中划拨。

四、保障内容

（一）保障对象。自然年度内全市新农合的参保人员，包括错过参合缴费日期出生的新生儿及婴幼儿，随参合父母在出生当年共同享受新农合大病保险保障。

（二）保障范围。新农合参保人员患大病发生高额住院医疗费用的情况下,参保人员在按新农合政策报销后，自付合规医疗费用达到1万元以上（含1万元）的，即进入新农合大病保险补偿范畴。

（三）保险期限。2015年11月15日—2016年12月31日。

（四）大病保险补偿内容、范围、标准及结算

1.补偿内容

新农合大病保险实行分段补偿，将自付合规医疗费用1万元至10万元以上分为5段，第一段：住院可补偿费用扣除起付线按新农合政策报销后，自付合规医疗费用在1万元以上2万元以下的，由商业保险公司按自付合规医疗费用的60%补偿；第二段：住院可补偿费用扣除起付线按新农合政策报销后，自付合规医疗费用在2万元以上4万元以下的，由商业保险公司按自付合规医疗费用的65%补偿；第三段：住院可补偿费用扣除起付线按新农合政策报销后，自付合规医疗费在4万元以上6万元以下的，由商业保险公司按自付合规医疗费用的70%补偿；第四段：住院可补偿费用扣除起付线按新农合政策报销后，自付合规医疗费在6万元以上10万元以下，由商业保险公司按自付合规医疗费用的80%补偿；第五段：住院可补偿费用扣除起付线按新农合政策报销后，自付合规医疗费用在10万元以上的，由商业保险公司按自付合规医疗费用的85%补偿。新农合和大病保险补偿累计最高支付限额为50万元。

2.补偿范围和标准

商业保险补偿范围	大病保险补偿范围	商业保险分段补偿比例%	封顶线
可补偿费用扣除起付线按新农合政策报销后的自付合规医疗费用	1—2（万元）	60％	新农合补偿与大病保险合计达到50万元
	2—4（万元）	65％
	4—6（万元）	70％
	6—10（万元）	80％
	10万元以上	85％

3.大病保险结算：大病患者年度内在新农合定点医疗机构累计住院金额达到新农合大病保险标准的，在定点医疗机构办理大病保险即时结算；参合患者年度内在统筹区外就医累计达到新农合大病保险补偿标准的，在参合地的承办大病保险的经办机构办理大病保险结算。未办理转诊手续的大病保险补偿比例下调10%。

五、承办管理

（一）自2015年11月15日起，由呼伦贝尔市新农合管理中心按上述标准承办大病保险工作。

（二）自2016年1月1日起经公开招标，按照政府招标程序和要求，选定具有资质的商业保险机构承办新农合大病保险业务。

六、监督管理

（一）加强大病保险工作的日常监管。卫生计生部门要将大病保险资金收支纳入基金预算和决算管理，规范保险费拨付流程，确保资金安全；通过日常抽查，建立投诉受理渠道等方式进行监督检查及时查处违法违规行为，督促经办机构按合同要求提高服务质量和水平。财政部门要切实加强资金管理。审计部门要严格相关审计，确保资金规范合理使用。

（二）加强对医疗机构和医疗费用的全面管控。各级卫生计生部门、新农合管理经办机构，要加强监督管理，保障医疗服务质量，防控不合理医疗行为和费用发生。经办机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生计生部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

（三）加强对参保人员就医补偿的监管。对于参合农牧民不遵守管理规定，隐瞒事实真相，弄虚作假，虚报冒领，一经查实，不予支付，已经支付的予以追回，并视情节轻重给予相应处罚，构成犯罪的，移交司法机关处理。

（四）加强多方参与的社会监督。建立社会多方参与的信息公开、投诉受理的管理制度，发挥媒体、公众等监督作用；建立公示制度，经办机构的筹资标准、待遇水平、支付流程和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

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