为进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线，做好巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）《内蒙古自治区人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（内政办发〔2022〕41号）文件精神，起草了《呼伦贝尔市关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案（送审稿）》，现政策解读如下：

一、《实施方案》的工作目标是什么？

强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。推动三重保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

二、医疗救助对象范围是什么？

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。一是特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）。二是低保对象、返贫致贫人口。三是纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口。四是低保边缘家庭成员。五是因病致贫重病患者（不符合特困人员、低保对象救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者。一般指具有当地户籍,家庭人均年收入低于呼伦贝尔市上年度城乡居民人均可支配收入,扣减经基本医疗保险、大病保险等支付的个人负担医疗费用后,家庭人均收入低于呼伦贝尔市最低生活保障标准的1.5倍,且家庭财产状况符合相关规定的重病患者)。六是重度残疾人。七是旗县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员（含巩固脱贫攻坚成果过渡期内“脱贫享受政策人员”），按上述救助对象类别给予相应救助。

三、分类资助参保的内容有哪些？

严格落实国家待遇保障清单规定，对居民医保个人缴费部分确有困难的群众给予分类资助。特困人员由医疗救助基金给予全额资助；低保对象、返贫致贫人口由医疗救助基金给予定额资助（定额资助标准不低于当期居民医保个人缴费标准的45%），重度残疾人给予定额救助。具体资助参保政策由市医疗保障部门会同相关部门根据自治区有关要求、医疗救助基金运行情况在每年居民医保集中缴费期之前另行通知。新增医疗救助对象可随时参加居民医保。

四、医疗救助的支付标准是什么？

在综合考虑基金负担能力、群众实际需求等因素基础上，分人群细化待遇标准，保障不因医疗费用问题影响其家庭基本生活。特困人员和低保对象不设起付标准，特困人员全额救助，不设支付限额。低保对象按照政策范围内个人自付费用的70%给予救助，住院年度最高救助限额为2万元，门诊救助限额1万元。纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口、脱贫享受政策人员，按照住院政策范围内个人自付费用的70%给予救助，住院年度最高救助限额为2万元，门诊救助限额1万元。低保边缘家庭成员起付标准为全市上年全体居民人均可支配收入的10%左右（2023年设定4000元），因病致贫重病患者起付标准为全市上年全体居民人均可支配收入的25%左右（2023年设定1万元）。

五、三重保障互补衔接的主要内容和意义是什么？

健全多层次医疗保障体系，强化三重制度综合保障功能。充分发挥基本医保主体保障功能，巩固住院保障水平，完善门诊保障措施，确保公平适度保障。增强大病保险减负功能，按年度计算，采取分段累加支付，特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付标准降低50%，支付比例分别提高5个百分点，不设最高支付限额。夯实医疗救助托底保障功能，按规定做好分类救助的基础上，更加突出向困难群众中重大疾病患者的倾斜。对在自治区内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。

六、健全防范和化解因病致贫返贫长效机制有哪些举措？

实施医疗救助对象信息动态管理，健全因病致贫和因病返贫双预警机制，符合条件的及时纳入救助范围。年度医疗费用经基本医保、大病保险等支付后，个人累计负担超过全市上年农村全体居民人均可支配收入的，纳入因病致贫监测。个人累计负担超过全市上年全体居民人均可支配收入50%的，纳入因病返贫监测。突出重点，做到及时预警。医保、乡村振兴、民政、卫生健康、残联等相关部门协同配合，做好风险研判和处置，加强对困难群众的主动发现、动态监测、核查比对和信息共享。

七、如何发挥慈善救助、医疗互助和商业健康保险的补充保障作用？

鼓励慈善组织和其他社会组织发挥补充救助作用，重点保障医保目录外费用。支持开展职工医疗互助，注重加强风险管控。鼓励、引导和支持商业保险机构探索实施与医保三重制度保障相衔接的普惠型商业健康保险，将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围，保障水平适当向困难群众倾斜，满足群众基本医疗保障以外的需求。

八、如何规范管理、提高经办和医疗机构服务水平？

依托全国统一的医疗保障信息平台，加强数据归口管理，实行“一单制”结算。加强与卫健部门的工作协同，对接医疗救助经办服务，按照职责分工做好困难群众依申请受理、分办转办及结果反馈。优化救助申请审核程序，简化申请、审核、救助金给付流程，动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，做好政策解读和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。