各旗市区人民政府，市直有关部门：

《呼伦贝尔市医疗救助市级统筹方案》已经市政府2020年第二十一次常务会议审议通过，现印发给你们，请结合工作实际认真贯彻执行。

 

                               2020年12月22日

（此件公开发布）

呼伦贝尔市医疗救助市级统筹方案

 

为进一步完善和规范全市医疗救助制度，持续推进新时代医疗保障制度体系建设，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，提高救助资金使用效率，提升医疗救助经办水平和服务能力，全面推进医疗救助市级统筹，根据《社会救助暂行办法》《中共雷速体育： 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《城乡医疗救助基金管理办法》《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》等要求，制定本实施方案。

一、指导思想

以188比分直播：新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，全面落实《中共雷速体育： 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，增强对贫困群众基础性、兜底性保障，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。

二、基本原则

（一）医疗救助水平与经济社会发展水平相适应。

（二）医疗救助与基本医疗保险、大病保险相衔接。

（三）政府救助与慈善救助、社会参与相结合。

（四）统筹资源，突出重点，分类救助。

（五）公开透明，公平公正，高效便捷。

三、目标任务

实现医疗救助呼伦贝尔市级统筹，实施统一救助对象、统一待遇政策、统一资金管理、统一经办服务、统一信息系统“五统一”制度，确保全市医疗救助对象获得公正公平医疗救助。

四、统筹内容

（一）统一救助对象

医疗救助对象：低保对象、特困供养人员、建档立卡贫困人口、低收入救助对象、因病致贫救助对象、重度残疾人、市人民政府规定的其他特殊困难人员。

上述救助对象中，低保对象和特困供养人员是医疗救助的重点救助对象。低保对象、特困供养人员由民政部门认定；建档立卡贫困人口由扶贫办认定；重度残疾人由残联认定；低收入救助对象、因病致贫救助对象待确定认定部门和认定标准后，按要求由相关部门认定。

（二）统一待遇政策

城乡医疗救助主要采取资助参保、门诊医疗救助和住院医疗救助相结合的救助方式。救助标准和救助比例随着经济社会的发展和医疗救助资金筹集情况由医保部门适时调整。医疗救助的用药范围、诊疗项目等，原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定执行。实行保障内容统筹共济，当年门诊救助金额超出年度封顶线，且个人负担仍然较重的，可将门诊和住院医疗救助封顶线合并计算给予救助，但当年累计救助金额不得超过门诊加住院救助封顶线之和。

资助参保。对救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予补贴。最低生活保障人员、重度残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人、建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予定额资助。特困供养人员参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予全额资助。对不参加基本医疗保险的医疗救助对象不实施参保资助。

门诊救助。门诊救助的对象是因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的重点救助对象。特困供养人员个人自付合规费用给予全额救助。低保对象中的医保特殊慢性病患者个人自付合规费用按70%比例救助，年度救助限额1万元。

对明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的慢性病病种，可以采取单病种付费等方式开展门诊医疗救助。患终末期肾病门诊治疗且参加城乡居民基本医疗保险的医疗救助对象，每月按照1000元定额救助。

住院救助。对救助对象经基本医疗保险、大病保险支付后，个人承担的符合政策规定的费用进行救助。

重特大疾病：指经基本医疗保险、大病保险保障后，个人年度累计合规自付费用超过2万元的对象。低保对象和建档立卡贫困人口政策范围内自付费用2万元以内（含2万）的按70%比例救助，2万元以上部分按75%比例救助，年度救助限额2万元。特困供养人员个人自付合规费用给予全额救助。低收入医疗救助对象个人年度累计自付合规费用达到1万元以上部分，按50%比例救助，年度救助限额1万元。因病致贫医疗救助对象个人年度累计自付合规费用达到1万元以上部分，按40%比例救助，年度救助限额1万元。符合重特大疾病救助的儿童年度救助限额在上述标准基础上提高10%。

非重特大疾病：低保对象和建档立卡贫困人口个人自付合规费用按70%比例救助，年度救助限额1万元。特困供养人员个人自付合规费用给予全额救助。低收入医疗救助对象个人自付合规费用达到1万元以上部分，按50%比例救助，年度救助限额5000元。因病致贫医疗救助对象个人自付合规费用达到1万元以上部分，按40%比例救助，年度救助限额5000元。上述医疗救助对象中的重残儿童年度救助限额在上述标准基础上提高10%。

临时性医疗救助。医疗救助当年结余资金大于当年筹资总额15%时，启动实施二次医疗救助。救助对象、标准由市级医保部门按照基金结余和救助情况，科学测算后组织实施。二次救助要充分发挥医疗救助托底功能，可不受基本医疗保险用药、诊疗项目、年度额度限制。由被救助人员所在乡镇、社区进行入户调查、核实，旗市区医保部门进行初审，报市级医保部门进行复审，采取“一事一议”的方式，给予二次救助。对未参加基本医疗保险的医疗救助对象，必要时可采取“一事一议”的方式，酌情给予救助。

完善疾病应急救助。在突发疫情等紧急情况时，加强与基本医疗保险、大病保险等其他医疗保障制度、社会救助制度的衔接。确保医疗机构先救治、后收费，确保贫困患者不因费用问题影响就医。

（三）统一资金管理

医疗救助补助资金实行全市“统收统支”管理制度。医疗救助资金专项管理，分账核算，专款专用，不得挤占挪用。雷速体育：、自治区医疗补助资金直接纳入呼伦贝尔市财政专户统一管理。市和旗市区按照不低于当地常住人口每人12元的标准（市本级4元，旗市区8元）配套医疗救助资金，市、旗财政配套补助资金最晚于每年9月底前到位，并上解到呼伦贝尔市医保基金财政专户，统一管理和调剂使用。市级统筹前财政部门、医保部门务必摸清医疗救助资金历年累计结余数据，聘请审计部门或第三方中介机构进行资金审计，并于2020年末全部上解至呼伦贝尔市医保基金财政专户统一管理。

各地医疗保险经办机构根据医疗救助业务安排，按季度上报医疗救助资金支出计划，市医疗保险经办机构进行审核汇总，向呼伦贝尔市财政上报用款申请，将款项拨付到各地医保基金专户。

医疗救助资金年终结余不应超过当年筹集资金总额的15%，结余资金结转下年度继续使用。

（四）统一经办服务

各旗市区医保经办机构负责属地医疗救助经办业务，对定点医疗机构医疗救助费用支付实行协议管理。统筹区内看病就医实行医疗救助费用即时结算，救助对象所发生的医疗费用由定点医疗机构垫付，救助对象支付自付费用即可，方便救助对象看病就医。逐步建立医疗救助资金预付制度，减轻定点医疗机构垫资压力。推进医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险互联互享、公开透明、信息交换，实现“一站式”结算。结合基本医疗保险异地就医直接结算工作，完善医疗救助异地就医管理机制。设立医保经办机构医疗救助服务窗口，对医疗救助对象在异地就医发生费用在规定时限内结算。做好资助参保情况台账数据统计、数据报送、政策宣传，规范档案管理等工作。

（五）统一信息系统

统一使用全市医疗保险信息管理系统，实现基本医保、大病保险、医疗救助三重保障“一站式服务、一单制结算、一窗口办理”。

五、有关要求

（一）加强组织领导

各地各有关部门要高度重视医疗救助市级统筹工作，充分发挥医疗救助托底线功能，最大限度减少因病致贫、因病返贫现象。切实加强组织领导，各负其责，通力合作，紧密配合，共同抓好落实，不断提高全市医疗救助水平。医疗救助工作在各级人民政府的领导下，由医保、财政、民政、卫健、残联等部门共同组织实施。

（二）明确部门职责

医保部门负责医疗救助制度的组织实施、服务管理等工作，按照“五统一”制度要求，做好资助参保工作，确保应参尽参；按规定标准落实各项医疗救助政策，确保医疗救助对象及时享受待遇；指导定点医疗机构设置“一站式”结算服务窗口，将定点医疗服务机构医疗救助费用支付纳入协议管理；规范窗口服务，不断提高服务能力和服务水平。

民政部门、扶贫办、残联负责医疗救助对象资格认定，建立信息共享机制，认定信息应及时与同级医保部门共享。通过与参保数据比对，明确参保状态，做好医保信息系统人员标识，确保医疗救助参保资助、待遇保障不重不漏。

财政部门负责医疗救助资金的筹措、管理、拨付，并会同医保部门对资金使用情况进行检查及绩效考核管理工作，根据主管部门申请科学测算医疗救助资金需求，将医疗救助资金纳入年度财政预算，确保足额、及时拨付匹配资金。

卫健部门负责完善医疗机构资源配置，加强各级医疗卫生机构建设。规范医疗服务行为，防控不合理医疗行为和费用，医疗机构及其医务人员在诊疗过程中弄虚作假，为救助对象提供虚假病情诊断证明骗取医疗救助资金的，要严肃处理，涉嫌违法的依法追究当事人的责任。

监察、审计等部门负责加强对医疗救助资金的监督检查，防止挤占、挪用、套取等违纪违法行为发生，对违纪行为依法进行查处。

（三）健全工作机制

完善筹资机制。根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况，以及基本医疗保险、城乡居民大病保险报销水平等，科学测算医疗救助资金需求，健全多渠道筹资机制，加大财政投入，鼓励和引导社会捐赠，建立健全政府领导、医保部门牵头、有关部门配合、社会力量参与的医疗救助工作协调机制。市、旗市区政府要将医疗救助纳入国民经济和社会发展规划，将医疗救助资金纳入财政预算并足额拨付到位。将旗市区医疗救助匹配资金到位情况纳入旗市区政府领导班子年度考核目标。

加强绩效管理。财政部门、医保部门按要求设定绩效目标并做好绩效监控、自评和资金监督管理，切实发挥医疗救助保障功能，提高医疗救助资金使用效率。

加强资金监管。将医疗救助纳入基本医保医疗机构定点协议管理，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务，制定服务规范，财政部门、医保部门、商业保险机构做好对医疗服务行为质量的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算。任何机构和个人不得在救助基金中开支工作经费或挪作他用，对违纪、违规、违法行为，要严肃追究当事人和有关责任人的责任，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

注重社会力量衔接。要加强医疗救助与社会力量参与的衔接机制建设，健全社会力量参与衔接机制，落实国家有关财税优惠、费用减免等政策规定，支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资积极参与医疗救助特别是重特大疾病医疗救助，形成对医疗救助的有效补充。搭建信息共享平台，及时提供救助需求信息，为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利，形成工作合力。

（四）抓好工作落实

要围绕“五统一”要求，积极做好医疗救助各项工作，做到救助对象认定不漏不重，资金管理科学规范，待遇兑现高效便捷，支付数据准确详实。要根据国家、自治区各项指标要求，将医疗救助工作开展情况纳入各级政府督查内容，全力推进我市医疗救助工作取得实效。

本方案自2021年1月1日起执行，由呼伦贝尔市医疗保障局负责解释。《呼伦贝尔市人民政府办公厅关于印发<关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见>的通知》（呼政办发〔2016〕81号）同时废止。此前文件与本文不一致的，以本文为准。